產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage, PPH) 仍然是目前產(chǎn)科主要的并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。成功地控制產(chǎn)后出血，降低其發(fā)病率及死亡率的關鍵，在于及早預防及制定適時、正確的治療方案。現(xiàn)將產(chǎn)后出血的預防、近代藥物治療、手術技術的發(fā)展及其他新的處理方法及要點分別敘述如下。 一、產(chǎn)后出血的定義 產(chǎn)后出血可導致病人處于血液動力學不穩(wěn)定的狀態(tài)。傳統(tǒng)的產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24 h內，陰道出血量超過500 ml。然而由于妊娠期血容量增加，使產(chǎn)婦對失血的耐受性增加。一般陰道分娩出血量達500 ml，剖宮產(chǎn)失血量可達1 000 ml時，患者才出現(xiàn)低血容量的臨床表現(xiàn)。故多數(shù)學者主張以產(chǎn)后24 h內出血量達1 000 ml，為產(chǎn)后出血［1］。另外有時產(chǎn)后出血量很難精確評估，故有人主張以測定分娩前后紅細胞壓積來評估產(chǎn)后出血量，若產(chǎn)后紅細胞壓積減少10%以上，或出血后需輸血治療者，定為產(chǎn)后出血［2］。這種定義法比較客觀、準確，應用方便。 二、產(chǎn)后出血的危險因素及病因 最常見的早期產(chǎn)后出血原因為宮縮乏力，陰道、宮頸裂傷及胎盤滯留。其次為生殖道血腫、子宮破裂或子宮內翻、胎盤植入及凝血功能障礙。其中宮縮乏力占產(chǎn)后出血的90%。引起宮縮乏力的危險因素有產(chǎn)程延長、胎盤及胎膜殘留、羊膜炎、催產(chǎn)、先兆子癇及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉及有前次產(chǎn)后宮縮乏力史等［3］。 三、產(chǎn)后出血的預防及治療 (一)預防及限制產(chǎn)后出血 對于具有產(chǎn)后出血高危因素的患者，應在分娩前采取有效的預防措施。如為前置胎盤、胎盤早剝、胎盤及胎膜殘留、多胎妊娠、引產(chǎn)、會陰切開術及多次分娩者，可在陰道分娩后盡早鉗夾臍帶，胎兒娩出后經(jīng)靜脈滴注催產(chǎn)素，輕輕牽拉臍帶幫助胎盤娩出［4］。若20 min后胎盤仍未剝離，Gazvani等［5］提出，以生理鹽水20 ml，稀釋催產(chǎn)素10～20 U，經(jīng)胎盤臍靜脈注入，結果發(fā)現(xiàn)胎盤在45 min內自然娩出，明顯降低了出血量。在剖宮產(chǎn)術中，靜脈滴注催產(chǎn)素，按摩子宮并牽拉臍帶娩出胎盤，以代替手法剝離娩出胎盤，可減少1/3的失血量。 (二)產(chǎn)后出血的基本治療及處理方法 由于90%的產(chǎn)后出血是因宮縮乏力所致，故一旦發(fā)現(xiàn)第3產(chǎn)程后大量出血時，需立即按摩子宮并檢查胎盤、胎膜是否完整。同時，于1 000ml生理鹽水或乳酸林格液中加入20～40 U催產(chǎn)素，以250～500 ml/h速度持續(xù)靜脈滴注［4］。若無任何心血管癥狀，滴注速度可達2 L/h［7］。然而，未經(jīng)稀釋的催產(chǎn)素不能直接靜脈注射，因可導致短暫但嚴重的低血壓。麥角新堿0.2 mg直接肌內注射，可引起強直性子宮收縮，壓迫終末血管達到很好的止血作用，根據(jù)需要，每隔2～4 h可重復用藥，用藥不超過產(chǎn)后1周。因麥角新堿可引起短暫但明顯的血壓上升，故禁用于高血壓、先兆子癇或子癇以及其他有潛在心血管病變者，如有心絞痛史及腦血管疾病者。與此同時立即抽取血樣本行血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板計數(shù)及凝血功能測定。另外需抽兩支試管血，一支作為交叉配血，另一支置于產(chǎn)房行簡單的血塊收縮試驗，以觀察及快速確定凝血機制是否健全。接生者應同時檢查陰道及宮頸有無裂傷，并立即修補裂傷，以減少血液流失。 如經(jīng)按摩子宮、催產(chǎn)素靜脈滴注、麥角新堿肌內注射及迅速修補軟產(chǎn)道裂傷后，陰道仍繼續(xù)出血，需進一步確定是否有部分胎盤、胎膜殘留時，可用超聲掃描觀察宮腔內是否有殘留組織。必要時，需在麻醉及掃描指導下行宮腔探查或刮宮術。如經(jīng)清理宮腔后仍出血不止，需采取進一步的處理措施。 (三)產(chǎn)后出血的進一步處理方法 1.藥物治療：(1)前列腺素F2α：近年來前列腺素F2α已普遍用于治療嚴重產(chǎn)后出血。一般于應用催產(chǎn)素無效時采用。前列腺素F2α劑量為0.25 mg肌內注射。剖宮產(chǎn)時直接注射于子宮肌壁內、陰道分娩后經(jīng)腹壁直接注射于子宮肌壁內。需要時可每15～90 min重復用藥，總量不超過2 mg［6］。一般用藥后幾分鐘起效。此外，Kupferminc等［9］用Foley尿管置入宮腔，以500 ml生理鹽水加20 mg前列腺素F2α行宮腔灌洗，開始10 min，以3～4 ml/min的速度灌洗，以后改為1 ml/min的速度灌洗宮腔12～24 h，治療17例嚴重產(chǎn)后出血，成功率達94.4%，因其為微量用藥，故副作用低。根據(jù)報道，前列腺素衍生物單獨用藥成功率達88%，而合并其他宮縮劑應用時成功率則可達95%［6］。副作用包括惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，偶見出汗或呼吸窘迫。雖然其副作用較少及相對比較安全，但對有心血管或肺部疾病患者仍需慎用。(2)米索前列醇：近期有人提出，采用前列腺素E1的衍生物——米索前列醇代替催產(chǎn)素及麥角新堿作為第3產(chǎn)程常規(guī)用藥或用以治療上述用藥無效的產(chǎn)后出血。El-Refaey等［10］于胎兒娩出及斷臍后，給產(chǎn)婦口服600 μg米索前列醇，產(chǎn)后出血發(fā)生率占6%，而常規(guī)使用催產(chǎn)素或其他宮縮劑，產(chǎn)后出血發(fā)生率也同樣為6%，兩者第3產(chǎn)程時間平均均為5 min。此外米索前列醇也能于剖宮產(chǎn)時直接注射于子宮肌壁內預防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。米索前列醇的優(yōu)點是可以口服亦可經(jīng)陰道吸收。口服后最快2.5 min即可引起子宮收縮，最慢20 min，平均為6.7 min［11］。其性質穩(wěn)定容易儲存，價格低、副作用少，劑量用至800 μg也不會引起血壓上升。O′Brien等［12］首先提出產(chǎn)后出血經(jīng)催產(chǎn)素及麥角新堿治療無效時，采用米索前列醇直腸用藥，能有效治療產(chǎn)后出血。對于麻醉下的病人以及因陰道出血而不能經(jīng)陰道用藥者，直腸用藥為理想的給藥途徑。(3)前列腺素E2(PGE2)：于500～1 000 ml生理鹽水中加入PGE2 1 mg靜脈滴注。亦可于剖宮產(chǎn)時直接注射于子宮肌壁內。但PGE2可引起血管擴張及加重低血壓，故此藥一般不作為臨床首選，目前臨床多首選前列腺素F2α。 2.子宮腔填塞紗條止血法：子宮腔填塞紗條是一種比較古老的止血方法，學術界仍有爭議。近代文獻提倡應用于因宮縮乏力、胎盤植入及前置胎盤引起的難治性出血的患者。并指出子宮腔填塞紗條止血法可于產(chǎn)后出血的早期或晚期采用，是一種安全、快速、有效的止血方法?？墒?0%的嚴重產(chǎn)后出血的患者避免手術［13］。填塞時注意應從宮底部填起，均勻填緊至陰道上段。剖宮產(chǎn)者，宮腔及子宮下段需緊密填滿后再縫合子宮。填塞后持續(xù)應用催產(chǎn)素12～24 h，并于24～36 h后取出全部填塞紗條。

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