干眼癥的預防和治療

附一醫 孔麗萍 蔣自培

隨著電腦的普及，我們“心靈的窗戶”———眼睛正日益受到干眼癥的威脅。據專家預測，在未來的5年中，干眼癥患者的人數將以每年10%的比例上升。
那什么是干眼癥呢？當眼睛發干，刺痛或有燒灼感，眼睛內有砂的感覺，分泌物于夜結垢，眼淚過多，難以配戴隱形眼鏡等等，赴醫院檢查發現眼淚水減少，這就是典型的干眼癥。凡電腦工作者都應對此疾病引起充分重視，否則長期患此病易對眼睛造成傷害甚至失明。
患干眼癥的主要原因在于電腦工作者眼睛在聚精會神注視顯示屏時，眨眼次數會從每分鐘約14次下降為5次左右，次數明顯減少，眼球長時間暴露在空氣中，水分蒸發加速，眼睛就會感到干澀不適，時間久了甚至會損傷角膜。
那如何預防和治療干眼癥呢？首先，用電腦時要保持正確的坐姿。顯示器與眼睛的距離至少要在50厘米以上，顯示器的最上方應比視線稍低，顯示器位置應在視線以下10-20度之間，這樣的一個距離及角度可以使眼球暴露在空氣中的面積減少。如果人眼視線向上看，眼球暴露在空氣中的面積會增大，長時間正視容易使眼睛干燥。
辦公室要保持通風和濕潤，空調口不要直接對準面部。若環境干燥或長期使用空調，都會使眼睛里的水分蒸發得更快，加重淚液流失，這樣角膜就得不到濕潤，整個眼球干燥無光。
可以選用最新一代的液晶平板顯示器，不僅可以避免電磁輻射對人體的影響，而且其圖像更加柔和逼真，極大地改善了電腦工作者的視覺條件和視覺效果，減少對眼睛的刺激。
每工作1-2小時，休息15分鐘，將目光望向遠方的物體，并做做眼保健操。要經常眨眼，可以減少眼球暴露于空氣中的時間，避免淚液蒸發，切忌“目不轉睛”。
睡眠充足，不熬夜，多喝水，多吃各種水果，特別是柑桔類水果，還要多吃魚和雞蛋，以及富含維生素A的食物，如動物肝臟、胡蘿卜、西紅柿、紅薯、菠菜、豌豆苗、青紅椒、紅棗等。
正確的用藥治療也挺重要。大部分患者在出現干眼癥的癥狀時，會去就近的藥店購買一眼藥水，如潤舒、潤潔等。他們發現滴眼后能緩解干眼癥的癥狀，但是此類眼藥水中含有抗菌素：氯霉素和潔霉素。長期使用抗菌素會使我們干眼癥的癥狀加重。另外，絕大多數的眼藥水里都含有防腐劑，防腐劑的主要作用是防止眼藥水被瓶口的細菌所污染，使眼藥水可較長時間使用。但是防腐劑對眼睛淚膜的穩定性有很大的影響，也會使干眼癥的癥狀加重。因此，我們認為干眼癥的患者要先到醫院就診，經檢查排除其他眼病，根據病情的程度而選擇不同的人工淚液。如輕度的干眼癥我們往往選擇作用時間較短的人工淚液，例如淚液滴眼液。而重度的患者需要選擇作用時間較長的人工淚液或者無防腐劑的人工淚液。如果藥物治療效果差可以選擇手術治療。

干眼癥的治療方法一覽

人工淚液替代療法

干眼癥的主要治療方法是使用人工淚液。因為目前應用的某些人工淚液中防腐劑的存在，使之成為有雙面作用的藥物。防腐劑對眼表面具有一定的毒性作用，洗必太、氯代丁醇和氯化芐烷胺可加重患輕中度KCS疾病的癥狀和體征，這是因為液體淚液量的缺乏，局部稀釋能力減退。氯化芐烷胺引起細胞脫落，增加角膜上皮的能透性的毒性作用是人所共知的，過去常用的汞硫代水楊酸鈉，角膜傷害較小，但可引起很多患者的過敏現象。相對而言。Polyquad (polyquaternium-1)長期使用只引起極輕的角膜傷害，患者耐受良好，是防腐劑中毒性最小的，這些結論是基于微觀研究、細胞毒理學研究、臨床研究和角膜通透性的研究。另外一種人工淚液的常用添加劑是EDTA（色苷酸二鈉），因為其刺激作用，應盡可能避免使用。一般來說，市場上提供的含防腐劑的人工淚液每天的使用次數應不超過4~5次。如需要更頻繁的使用，則應使用單一劑量包裝的不含防腐劑的人工淚液。為了避免潛在污染，這種不含防腐劑的人工淚液必須是貯存于單一劑量容器內，這也會不可避免地增加產品價格。

選擇人工淚液時的另外一種考慮是離子組成。很多人工淚液只含氯化鈉，而有些人工淚液，特別是低滲透壓的產品則根本不含電解質，正如前面對淚液中鉀離子討論時所述，理想的人工淚液應除了含氯化鈉外，還應含有淚液中同樣濃度的氯化鉀，這是wilson和合作者的研究結果。故可以從邏輯上推理干眼癥的治療應該使用從配方成份上接近自然淚液的藥物。

正如前面所述，角膜上皮是疏水性的，粘蛋白的作用就是在角膜表面形成親水層，使淚液可以依附在角膜上。因此，在選擇人工淚液時，就選擇含有模擬粘蛋白成份的藥物。因為形成如此一個中介層的能力反應了人工淚液模擬粘蛋白層的作用，這種人工淚液的特性就稱為模擬粘蛋層的作用。一般人工淚液多使用人造聚合物來獲取此作用。大多數人工淚液含有高度分支的碳水化合物分子，例如纖維素和右旋糖苷，因為有長鏈結構，這種聚合物就會形成一種親水層，使淚膜易與角膜依附。可以說任何不具模擬粘蛋白作用的人工淚液不能完全緩解干眼癥。

在選擇人工淚液時，要考慮人工淚液對BUT的延長作用，只有選擇可以高度延長BUT的人工淚液才能盡可能地緩解干眼癥，減少用藥次數。粘度大的液體在眼內停留時間較長，可以減少淚液的沖刷作用，但粘度太高又會影響視力；粘度太低則很容易被淚液沖掉或蒸發掉。只有表面張力與角膜表面張力相近的藥物才能在角膜表面形成均勻的覆蓋。PH值也是維持淚膜穩定的重要因素。另外需要考慮的是人工淚液的滲透壓，要盡量選擇與自然淚液理化特性相似的人工淚液。

大量的臨床科研工作表明理想人工淚液的特性應該是：與自然淚液相同的等滲液，其滲透壓接近300mosm/L，PH值在6.5~7.6范圍，離子成份應接近自然淚液的離子組成和濃度，含有模擬粘蛋白成份，粘度接近自然淚液的粘度，表面張力約30達因/cm，所含的防腐劑對角膜無損害。

使用人工淚液重要的指南是預防性使用，即使眼部無不適感，也應常滴用人工淚液。很多情況下，KCS病人在每日晚間出現的不適感，實際上是數小時前出現的眼部刺激反應。假如一個病人眼內滴一滴人工淚液，在4~5小時后再現不適感，這種人工淚液則應2~3小時用一次。另外很主要一點是環境因素可以加重干眼癥病人的癥狀，在這種情況下（如風，干燥或煙霧環境），應增加人工淚液的使用次數。病人也可用不含防腐劑的眼膏。雖然這些眼膏也可在醒時使用，但因其模糊視力的作用使其只能局限于睡眠時使用。

每天需求4~5次滴眼的病人也可用緩釋人工淚液（Lacrisert）。這種病人其Schirmer's試驗值2-3mm/5分鐘，要求能靈活用手操作或有人幫其置藥，在很多人，具有一定的刺激性。此藥要放置于眼瞼與眼球的接點處。在4-6小時內藥物逐漸溶解，產生粘液樣的殘留物質，影響一定的視力。如發生上述情況應取出殘留緩釋人工淚液，換用新的緩釋人工淚液。

眼用激素
激素有時在伴有炎癥的干眼癥病人也要使用。然而，這類藥物的使用只有在確診的情況下才能使用，并且需頻繁檢查病人的眼壓。使用激素的并發癥包括青光眼，白內障和炎癥發病率增高。

眼瞼衛生
對眼瞼上有碎片、脫落物的患者來說，保持眼瞼衛生是有幫助的，在晨起和入睡時做熱壓，然后用非刺激性洗劑或清潔劑輕輕清潔眼瞼和睫毛，例如市場出售的兒童香波或專用眼瞼洗劑，并將之置于干凈的布、薄沙或棉簽上使用。

淚點堵塞法
對每日需用人工淚液4-5次的中重度患者，淚道的堵塞能減輕癥狀并可以減少人工淚液的用量，在上下淚道放置膠原塞可達到暫時堵塞淚點的作用。堵塞物將在4-7天后逐漸被吸收，在此期間病人KCS癥狀和體征出現好轉。患重度KCS的病人可能需要較長時間來改善，永久性的堵塞可放置不溶性硅膠塞，在需要時可拔出此塞。

用淚點的激光封閉法、熱灼法和放射透熱法可達到永久淚點封閉的作用，對重癥KCS病人，當對上述治療方法無效果時，側瞼縫合術常有幫助作用，在此手術中，上下眼瞼的側1/3被縫合一起，減少了眼球暴露面積，也就減少了用來覆蓋眼球表面的所需淚量。

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